レセプト（診療報酬明細書）とは

レセプト（診療報酬明細書）とは、医療機関が社会保険事務所、健康保険組合（国保連合会、企業が持つ健康保険組合など）に対して診療報酬の支払いを依頼する請求書のことを言います。

通常は個人が疾病の治療のため、検査などのために医療機関において診療を受け、医療費の支払いをしています。

わが国においては医療保険制度が制定されているので、日本国民はいずれかの保険に加入しています。

診療を受ける際に、病院の窓口において個人にかかる医療費の一部を自己負担し支払いをしています。

社会保険本人の場合3割の負担が義務付けられていますので、窓口では3割支払い、残りの7割を保険者が支払うというわけです。

保険に応じ負担額は違います。

医療機関では10割の医療費から自己負担額を差し引いた額を各保険者に請求をしなければなりません。

この時に、被保険者の加入している医療保険の種別に応じ、保険者が支払う医療費を請求するために、レセプトと呼ばれる診療報酬明細書が必要となります。

病院では、保険者が負担する医療費を算出していきます。医療費を算出するために必要となるのがカルテです。

一人ひとりの患者対して、１医療機関で行った医療行為（診察、検査、注射、処方、手術、処置など）の費用をレセプトにまとめて保険者へ提出、請求を行います。

この時、１医療機関において、1ヶ月の入院での費用、外来での費用を保険者別に総括していきます。

まとめられたものを保険者に対し提出をします。

しかし、請求金額のまま保険者から支払われるわけではありません。

レセプト（診療報酬明細書）の請求内容に不備があった場合は、審査を行う支払基金、国保連合会などの支払い機関側から差し戻し(返戻）があります。

差し戻されたレセプトは再審査請求をすることができます。

このときに、再度審査をうけ、原審どおりか、病院側の申し出の通りかが決定されます。

1医療機関において１患者の診療報酬明細書1件の請求は風邪などで受診した軽いものから、大きな手術を行う1件で数百万円もする請求書まであります。

このようなレセプトの査定や返戻されてしまうと、病院経営に大きな影響を受けてしまいます。

このことから、レセプト1枚1枚の確認作業が大変重要だということがわかります。


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